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慢性胆囊炎多年,为病之易反易复缠绵难愈 [复制链接]

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慢性胆囊炎多年(胆热脾寒,柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤)

一、诊断现场

女患,56岁,年3月18日初诊。患者从北方迁居四川不久,即感肩背酸痛,纳差体倦,自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿,挟风寒而成痹,所以肩背酸痛;纳差体倦者,脾为湿困也”。

初用羌活胜湿汤、五积散等,肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等,纳差体倦依然。

近2年间继服药百余剂而乏效,已失去治疗信心。

刻诊:面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显),神倦乏力,短气懒言;肩背酸痛,右侧为甚;右胁隐痛,胃脘满闷,小腹膜胀,纳差,厌油腻,口干苦,大便微溏。舌质稍红,苔薄黄微腻,脉弦濡。

二、辨证论治

[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者,因其自觉症状较多,难分主次,不容易抓住主症,从而给诊断、治疗带来很大困难。

前医先以肩背酸痛为主症,诊为风寒湿痹,用疏风散寒除湿之方;复以纳差体倦为主症,诊为“脾为湿困”,投醒脾利湿,行气化痰之剂,间断服药近2年,均乏效验。

[老师]患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征,以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒,气滞湿阻之象,便不难从整体上诊断出“肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻”。

[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?

[老师]本病乘土,土虚则聚液成痰,痰湿流窜肩背经络,障碍气机、气化,不通则痛。

[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机,乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状,全面地加以归纳汇总,条分缕析。由此可见,四诊资料越全面越好,尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头,脚痛医脚”的片面性。

[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性,而不赞成简单地“头痛医头,脚痛医脚”。中医当然重视全面性,但中医学的特色和优势却是整体性,即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷”,深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系,其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。

如本例之自觉症状看似杂乱无章,却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线,就容易理清头绪,就不会陷入“流散无穷”的窘境。

[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年,能披露—下证治心得吗?

[老师]我早年工作的地区,慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林,缺乏临床经验,又无法与书本上的知识“对号入座”,只能在实践中慢慢摸索,教训倒是积累得不少。

所幸临证既久,亦渐有会悟:慢性胆囊炎患者,无论是否存在结石,其自觉症状均不少。

有的患者就诊时不擅表述,听之既多且乱,茫无头绪。医者如不善于归纳概括,便不得其要领,抓不住主要矛盾,见症治症,方药漫投,收效甚微。

据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃。

其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,或放射至肩背,长期口苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;

脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,17嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调。

此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重。

其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑。

冶宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。

药用:柴胡10g,生牡蛎30g,胆草3—6g,白术10g,黄芪10g,陈皮10g,厚朴6g,生麦芽10g,炒谷芽10g,鸡内金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g.

方中柴胡,生麦芽疏肝达郁;胆草,生牡蛎,白芍清敛胆火;黄芪,白术,甘草健脾升清;陈皮,厚朴,炒谷芽,生姜和胃降浊。

加减法:口苦甚者,胆草加至10g;胸膈满闷甚者,去白术、白芍,加薤白10g;大便长期偏稀者,加黄连3g,山药15g,仙鹤草30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g.如年曾治某女,32岁,患慢性胆囊炎8年(无结石),经常纳呆,口苦,右胁隐痛,肩背酸痛,胃脘满闷,大便微溏,舌苔白腻,脉濡滑。

我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草,连服10剂,口苦消失;右胁隐痛、胃脘满闷减轻,大便成形。

继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂,诸症基本消失。尔后偶有复发,辄以本方化裁,连服3—4剂,便可安然。

近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意。

本例病症考虑为肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻。

治宜疏肝清胆,健脾温胃,行气化湿。

予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡15g,黄芩6g,法夏10g,党参12g,甘草3g,生姜5g,桂枝10g,白芍12g,干姜5g,生牡蛎30g,天花粉12g,姜黄10g.2剂。

嘱其戒除忧思恼怒,勿食油腻、生冷食物;并告曰:以西医辨病论之,其病灶可能在胆囊,建议做胆囊造影以确诊。

二诊:服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为:慢性胆囊炎,胆囊萎缩,胆囊息肉。因叹服诊断正确,治疗信心陡增。续上方加乌梅20g,威灵仙10g,僵蚕6g,地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。

三诊:服药6剂,右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失,肩背酸痛显著减轻,纳开,大便成形,舌象正常,脉弦缓。

上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉,加黄芪30g,陈皮10g.效果:服三诊方45剂,一切症状消失,面色较红润,若无病之象。随访1年未复发。

三、思辨解惑

[学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失,胆囊形态恢复正常。

[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查,我们不能勉为其难。不过,患者——切临床症征消失,面色较红润,若无病之象,且随访1年未复发,从中医角度看,似可算“临床治愈”吧?

[学生丙]依老师辨证的思路,其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤,前者为太阳、少阳表里双解之轻剂,后者则为和解少阳、温化寒饮之方,似乎均与脾胃无明显关涉,不意竟获良效,是何道理?

[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”,源于《伤寒论》条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,苦泥于条文,而拘守机械的“方证对应”,则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。

大家知道,本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。

若以六经辨证及治法观之,小柴胡汤可以从少阳之枢,运太阳之气,而领邪夕卜出,故可通治“血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏”的诸般病证;而以脏腑辨证及治法观之,则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆,人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃,实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。

再说桂枝汤,前贤有“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”,就是化生水谷之精气,亦即恢复或重建中焦脾胃的功能,俾其源源不绝地化生气血,以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉,可谓大矣。

至于柴胡桂枝干姜汤,则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结,故用本方和解少阳,逐饮散结。

而本例借用之者,则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆,桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮,生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用,则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。

[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后,老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙,用意何在?

[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道,中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物,但近人治息肉却首选乌梅,值得玩味。

我想,这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等,屡获效验。

前年我曾治一媪,年5旬,患颈椎骨质增生。在治疗期间,其人舌下静脉处长一息肉如玉米大,西医动员其手术切除,其人惧,要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g,僵蚕6g(轧细吞服),连服8剂,息肉消无芥蒂。

近年来我治疗胆囊息肉,则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作酸”,乌梅极酸而得木气极厚,故于酸饮之中,大具疏通之力;威灵仙辛香走窜,专以攻削消伐为能事。且据药理研究,乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用;而僵蚕、地龙则长于化痰通络,磨坚散结。可惜验案不多,还望大家进一步开展临床验证。

[学生丙]据临床所见,本病很容易复发,颇难根治,老师以为然否?

[老师]我治慢性胆囊炎有年,亦颇为此病之易反易复,缠绵难愈所困惑。极而言之,纵然理法方药“丝丝入扣”,“除根”亦难!

但若临证时注意三个关键,则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。

一是疏清要适度。此病患者体质较差,病程较长,虚实夹杂——虚在脾胃,实在肝胆。肝郁胆热,应予疏清;但若惟事疏清,或疏清过度,往往戕贼脾胃元气,患者必更廉于饮食,短气乏力益甚。所以疏清要适度,尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始终。

二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱,纳与运均差,一般受不得苦寒药。然因其存在胆热,又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验,探知清降胆火之药,有利于胆腑,而不利于脾胃,故用量宜轻,“少少益善”。若大便偏稀者,尤当慎用。惟胆草、黄连2味,少少用之(1.5~3g),既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连)。

三是为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差,或易反易复,多因有忽于此,值得引起重视。

--END--

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